Pod pokroviteljstvom Udruženja medikalnih onkologa Srbije (UMOS) dizajnirana je i izvedena retrospektivna kohortna studija pod nazivom „Analiza ishoda bolesti kod pacijentkinja sa HER2-pozitivnim metastatskim karcinomima dojke lečenih primenom trastuzumaba i taksana u Srbiji“. Učestvovalo je svih 5 onkoloških centara gde se primenjuje trastuzumab (Herceptin®), ciljana terapija koja se primenjuje isključivo kod HER2 pozitivnih karcinoma dojke.
Da li je tumor HER2 pozitivan određuje se na dva načina:
- imunohistohemijskom metodom kada je HER2 pozitivni tumor označen kao HER2: 3+;
- CISH ili SISH metode koje mere umnoženost HER2 gena, kada je HER2 pozitivni tumor označen kao CISH ili SISH pozitivan (označava amplifikaciju, umnoženost, HER2 gena); ova analiza radi se kada imunohistohemijska analiza pokaže da je tumor HER2: 2+, što znači da se na osnovu imunohistohemijske metode ne može sa sigurnošću odrediti HER2 status.
Kada je HER2 status imunohistohemijskom analizom označen kao HER2: 0 ili HER2: 1+, to znači da je HER2 status tumora negativan i da NIJE indikovana primena ciljane terapije.
Zašto je važno prepoznati HER2 pozitivni rak dojke?
U Srbiji HER2-pozitivni karcinomi dojke dijagnostikuju se kod oko 15% svih novo-dijagnostikovanih pacijenata. Oko 10% njih dijagnotiskuje se već u metastatskoj fazi bolesti, što iznosi oko 40-50 pacijenata godišnje.
Prema stručnim preporukama HER2 pozitivni metastatski rak dojke leči se primenom ciljane terapije u kombinaciji sa hemioterapijom. U Srbiji se u prvoj liniji primenjuje trastuzumab (Herceptin®) istovremeno sa hemioterapijom (paklitaksel ili docetaksel). Od ovog pravila, shodno indikacijama RFZO (link), izuzete su pacijentkinje koje prethodno nisu primale antraciklinsku hemioterapiju (doksorubicin ili epirubicin) kod kojih kombinacija doksorubicina ili epirubicina sa ciklosofamidom +- 5-fluorouracilom (AC/EC ili FAC/FEC) prethode primeni trastuzumaba i taksana.
Nisu svi pacijenti sa HER2 pozitivnim metastatskim karcinomima dojke automatski kandidati za primenu ciljane terapije. Neophodan uslov za to je da je opšte stanje pacijenta zadovoljavajuće (ono se obeležava sa PS0 ili PS1). Međutim, pacijenti mogu biti u lošem opštem stanju zbog oštećenja vitalnih organa bilo zbog prisustva metastaza raka dojke, bilo zbog pridruženih bolesti, kao što su, na primer, srčane bolesti, dijabetes mellitus, hronične plućne bolesti. Oni nisu kandidati za primenu ovakve terapije zbog većeg rizika za pojavu težih neželjenih efekata i manje terapijske efikasnosti.
Cilj istraživanja, koji je sproveo UMOS, bio je da se sagleda ishod lečenja pacijentkinja sa metastatskim HER2 pozitivnim karcinomima (rakom) dojke koje su lečene u Srbiji. U ovu analizu uključeno je 356 pacijentkinja iz cele Srbije koje su započele lečenje primenom trastuzumaba uz taksane (hemioterapija) u periodu od januara/2010 do januara/2015 godine.
Šta je pokazala ova studija?
- Prosečna dužina života (računajući od datuma započinjanja trastuzumaba u metastatskoj fazi bolesti) iznosila je 28,5 meseci (opseg 25,7 – 33,5).
- Vreme do progresije bolesti (vreme od započinjanja terapije do pojave pogoršanja bolesti) iznosilo je 11 meseci (opseg 9,9 – 12,4).
- Trajni prekid primene trastuzumaba (Herceptin®) zbog kardiotoksičnosti (oštećenje srčane funkcije je najvažniji neželjeni efekat trastuzumaba) javio se kod 5% pacijentkinja.
Ovi rezultati ukazuju na to da je rutinska praksa u Srbiji dobra, jer su oni potvrdili terapijsku efikasnost i podnošljivost koji su zabeleženi i u onim studijama na osnovu kojih je trastuzumab (Herceptin®) registrovan i počeo da se primenjuje za lečenje metastatskog HER2 pozitivnog raka dojke.
Ova studija i njeni rezultati prezentovani su na 54. Kancerološkoj nedelji, nacionalnom stručnom skupu onkologa Srbije, koja je održana novembra 2017. godine.
Ovo istraživanje obuhvatilo je i analizu podgrupa koje su podeljene po nekim karakteristikama. Osnovna podela HER2 pozitivnih karicnoma dojke je na dve podgrupe vezane za status receptora za hormone (HR) - estrogen (ER) i progesteron (PgR):
- luminalni (HR pozitivni)/HER2 pozitivni tumori
- neluminalni (HR negativni)/HER2 pozitivni tumori
Naše ispitivanje pokazalo je da nema razlike u ishodu lečenja između ove dve grupe pacijentkinja. Danas ne postoji usaglašeno mišljenje o lečenju luminalnog HER2 pozitivnog karcinoma dojke, tj. nije opšte prihvaćeno da se kod ovih pacijentkinja pored trastuzumaba primenjuje i hormonska terapija (tamoksifen ili neki od inhibitora aromataze III generacije, kao što su anastrozol, letrozol ili eksemestan). Ovaj problem bio je predmet debate eksperata na poslednjoj konsenzus konferenciji o lečenju odmaklog raka dojke, održane u Lisabonu, Portugalija, novembra 2017. godine. Dve godine ranije, grupa eksperata se u visokom procentu izjasnila (79% glasalo “ZA”) da se ova strategija lečenja primenjuje u rutinskoj praksi, iako nije proverena u randomizovanim studijama.
Naša namera bila je da proverimo šta se dešava u rutinskoj praksi u Srbiji, tj. da li se razlikuje ishod bolesti kod pacijentkinja sa luminalnim HER2 pozitivnim rakom dojke između podgrupe lečene istovremenom primenom hormonske terapije i trastuzumaba i podgrupe koja je primala trastuzumab bez hormonske terapije.
trastuzumabom (medijana 23,4; opseg 19,9 do 27,6 meseci). Ovi rezultati saopšteni su na ovogodišnjoj Evropskoj konferenciji o lečenju raka dojke (European breast cancer conference) koja je bila održana u Barseloni, Španija, u martu mesecu. Naslov apstrakta je: “Real world data: Trastuzumab w/o concurrent endocrine therapy in luminal HER2-positive metastatic breast cancer resulted in decreased overall survival (Realni podaci iz prakse: trastuzumab bez konkomitantne primene hormonske terapije rezultira u kraćem preživljavanju) i može se videti na ovoj adresi.
Prema današnjim preporukama u lečenju metastatskog HER2 pozitivnog raka dojke primenjuju se kombinacije različitih lekova koji ciljaju HER2 pozitivne tumore, kao što su pertuzumab i trastuzumab-emtansin koji su još efikasniji od samog trastuzumaba. Ovi lekovi za sada nisu na listi lekova koje refundira RFZO Republike Srbije.