Prim. Dr sci. med. Milan Bjekićdermatovenerolog
Promene na koži kod karcinoma dojke se mogu pojaviti u okviru samog malignog oboljenja, usled njegovog direktnog širenja na okolnu kožu dojke ili u vidu udaljenih metastaza, a indirektno samo oboljenje može biti okidač za pojavu različitih simptoma i promena na koži obolelih osoba. Međutim, mnogo češće su promene na koži posledica određenih terapijskih procedura, koje prate lečenje ovog oboljenja (hirurška intervencija, hemioterapija, radioterapija i hormonska terapija). Cilj ovog teksta je da pomogne pacijentima da adekvatno neguju svoju kožu tokom i nakon terapijskih procedura kako bi sačuvali njenu zaštitnu funkciju i umanjili nelagodnosti koje prate samo lečenje.
Koža sa svojim adneksima (dlake, nokti, lojne i znojne žlezde) čini najveći telesni organ koji ima važnu zaštitnu ulogu, predstavlja čulni organ, učestvuje u procesu termoregulacije, u sintezi vitamina D, deo je opšteg imunološkog sistema, a ima i bitnu estetsku ulogu. Sastoji se od tri sloja: najpovršnijeg epiderma, koji čini 10% od ukupne debljine kože i predstavlja zaštitnu barijeru ka spoljašnjoj sredini, zatim derma, središnjeg sloja koji čini vezivno-tkivnu strukturu sa krvnim sudovima, nervima, lojnim i znojnim žlezdama i folikulima dlake i hipoderma, najdubljeg sloja koji je sastavljen od masnog tkiva.
Tokom lečenja različite procedure dovode do promena kako na koži tako i na njenim adneksima. Mogu se javiti crvenilo kože dojke, svrab, suvoća, plikovi, ožiljci, tamnije fleke, rane na koži i sluzokožama, zadebljanja na dlanovima i tabanima, pojačano znojenje i osećaj vrućine, opadanje kose, pojačana maljavost na pojedinim delovima kože kao i promene na noktima.
Tokom radioterapije (zračenja) prve promene na koži se javljaju nakon 10 do 14 dana usled apsorpcije energije jonizujućih zraka od strane bazalnih ćelija epiderma koje imaju najizraženiju mitotsku aktivnost. Ove ćelije postaju oštećene i migriraju na površinu kože, što je praćeno pojavom crvenila, blage zategnutosti i svraba. Njih pokušavaju da zamene druge ćelije usled čega njihova ubrzana deoba dovodi do pojave suve kože i deskvamacije (perutanja). Sa daljim zračenjem bazalne ćelije više ne mogu da produkuju toliko novih ćelija pa nastaje oštećenje epiderma sa pojavom otoka kože i vlaženja. Veoma retko mogu nastati rane – ulceracije, krvarenje i nekroza tkiva. Nakon 7 do 10 dana po kompletnom završetku radioterapije nastaje najizraženija reakcija na koži, a tokom narednih 4 do 6 nedelja dolazi do značajnog poboljšanja izgleda kože usled oporavljanja bazalnih ćelija epiderma.
Stepen oštećenja kože nakon radioterapije nije isti kod svih pacijenata. To zavisi od unutrašnjih faktora (uzrast, fototip kože, ishrana, pušenje, konzumiranje alkohola, prisustvo gojaznosti, nekih udruženih oboljenja i infekcije), ali i od onih spoljašnjih (doza zračne terapije i veličina zračnog polja, energija zračenja, istovremena primena određene hemioterapije koja pojačava dejstvo zračenja, hemijski, termički i mehanički faktori). Oštećenja na koži mogu biti veća kod starijih osoba, kod onih sa tamnijim tenom, kod izrazito neuhranjenih osoba, koje ne unose neophodne namirnice za oporavak tkiva, kod pušača i alkoholičara usled oštećene cirkulacije te lošijeg snabdevanja kiseonikom, kod dijabetičara, ekstremno gojaznih osoba i prisustva infekcije koja usporava proces oporavljanja. Od spoljašnjih faktora koji pogoduju burnijoj reakciji kože pominju se veće doze zračenja i veća ozračena površina, hemijski faktori (deodoransi, parfemi, talk, obloge sa srebrom i kreme koje u sebi sadrže metale), termički (ekstremne temperature, vrela voda, pakovanja leda) i fizički faktori (pritisak na kožu i trenje usled nošenja tesne odeće).
Ciljevi nege kože su: održavanje integriteta i dobre hidratacije (vlažnosti), smanjenje daljeg napredovanja kožnih promena, smanjenje bola, zaštita od trauma, prevencija infekcije, promocija zarastanja rana u vlažnoj sredini i kontrola eventualnog krvarenja, neprijatnih mirisa i sekrecije.
Opšti principi nege kože podrazumevaju redovno pranje mlakom vodom i blagim i neparfimisanim sapunom. Mlaz vode ne bi trebalo da pada direktno na oštećenu kožu. Nakon kupanja vodu sa kože pokupiti mekim pamučnim peškirom i izbegavati grube pokrete brisanja i trljanja. Ne koristiti parfeme, deodoranse, talk, kremove i gelove na zračenom polju bez prethodnih preporuka zdravstvenih radnika. Na tim mestima se mogu koristiti neparfimisana emolijentna sredstva, vodenaste, nemasne konzistencije (emulzije tipa ulje u vodi) da bi se očuvala vlaga i integritet kože kao i osećaj prijatnosti.
Ne postoji idealno sredstvo za negu kože kod posledica radioterapije. Većina naučnih istraživanja pokazuje da je najvažnija higijena kože, a da sredstva za negu nekad imaju raznolika, pa i suprotna dejstva, potvrđeno je u različitim naučnim studijama. Tako neki stručnjaci preporučuju sredstva za negu koja u sebi sadrže aloe veru, maslinovo ulje, neven ili hijaluronsku kiselinu. Od lekova za lokalnu upotrebu najčešće se preporučuju kortikosteroidni preparati različite jačine koji smiruju upalu, crvenilo, svrab i posledice radioterapije. Najblaže kortikosteroidno sredstvo je Hidrokortizon 1% mast ili krem, koji se može nabaviti i bez lekarskog recepta, a u slučaju da ne deluje na svrab i crvenilo, treba se posavetovati sa zdravstvenim radnikom o upotrebi lokalnog kortikosteroidnog preparata jačeg dejstva.
Ne bi trebalo nanositi parfeme, deodoranse, toaletne vode, niti alkohol na zračene regije, kao ni flastere, ukjučujući i one protiv bolova. Ne savetuje se brijanje ako postoji maljavost na terenu zračenja, a ako je neophodno, koristiti električni brijač. Da bi se sprečilo crvenilo i iritacija kože, trebalo bi izbegavati kontakt koža-koža u predelima kožnih nabora, što se dešava na dodirnim površinama nadlaktice i dojke ili stomaka i dojke. Stoga bi ruke trebalo držati udaljene od tela kad god je to moguće, trebalo bi nositi jak grudnjak bez jastučića da bi vam dojke bile odvojene i podignute, a kada ne nosite grudnjak, poželjno je staviti pamučnu pelenu, mekanu krpu ili komad flanela ispod dojki. U slučaju da postoje rane u predelu grudnjaka, ne savetuje se da ga nosite.
Zbog čestog vlaženja regije ispod grudi savetuje se upotreba pudera za bebe od kukuruznog skroba, dok talk ne bi trebalo upotrebljavati. Usled pojačane vlage, naročito ispod grudi, mogu se javiti gljivične infekcije praćene crvenilom, vlaženjem i svrabom, koje se leče antigljivičnim preparatima. Po pravilu bi trebalo nositi komotniju pamučnu odeću.
Sunčanje zahvaćene regije kože bi svakako trebalo izbegavati, a na otvorenom prostoru je poželjno koristiti antisolarne kreme sa minimalnim faktorom zaštite 30 (SPF 30), koje bi trebalo nanositi bar 30 minuta pre izlaska na sunce. Ne preporučuje se kupanje u bazenima zbog hlorisane vode, koja može izazvati iritaciju kože.
Nakon oporavka od radioterapije neophodna je svakodnevna primena emolijentnih sredstava kako bi koža bila dobro hidrirana i fine teksture. U slučaju pojave plikova i vlaženja na mestu zračenja, ne treba ih nikako bušiti, a zahvaćenu regiju prati toplom vodom, nakon čega se preporučuje upotreba neadherentnih obloga.
Ako postoje bolovi, savetuju se preparati na bazi paracetamola jer oni ne utiču na procese zarastanja rana.